Rx-Beratung: Antikoagulanzien – welche Gerinnungshemmer gibt es?

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Foto: iStock/Sasha Brazhnik

Die Kundschaft bezeichnet Antikoagulanzien oft als Blutverdünner. Was du zu den Gerinnungshemmern und deren Wirkung für deine Beratung wissen solltest, findest du im heutigen Rx-Beratungs-Artikel.

Das Wort Antikoagulanzien leitet sich aus dem Lateinischen „coagulare“ ab und bedeutet „gerinnen“ oder „stocken“. Sie hemmen die Blutgerinnung und bewirken ein fließfähigeres Blut, das bei Krankheiten wie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder zur Prävention bzw. Therapie eines Schlaganfalls, Embolien (häufig als Folge von Vorhofflimmern) oder eines Herzinfarktes als unerlässlich ist. Folgende Arten von Antikoagulanzien werden unterschieden:

  1. Orale Antikoagulanzien
  2. Thrombozytenaggregationshemmer
  3. Fibrinolytika
  4. Heparine
  5. Hirudine

Übersicht und Bedeutung: Orale Antikoagulanzien

Zu den oralen Antikoagulanzien gehören die älteren Wirkstoffe Phenprocoumon (Marcumar, Mylan Healthcare) und Warfarin (Coumadin, Teofarma). Apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer Pharma), Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) und Rivaroxaban (Xarelto, Bayer Vital) zählen zu den neueren. Phenprocoumon und Warfarin sind Cumarin-Derivate, die eine strukturelle Ähnlichkeit zu Vitamin-K (K = Koagulation) aufweisen. Sie greifen dadurch in dessen Stoffwechsel ein, der für die Bildung der Blutgerinnungshemmer essenziell ist. Die K-Vitamine werden für die Synthese bestimmter Blutgerinnungsfaktoren in der Leber gebraucht.

Wenn ein Cumarin-Derivat eingenommen wird, vermindert sich der Vitamin-K-Transport in die Zellen der Leber. Dadurch kann es nicht in seine biologisch aktive Form umgebaut werden und steht für die Bildung der Gerinnungsfaktoren nicht mehr zur Verfügung. Da der Transport nicht komplett unterbunden wird, setzt man bei einer Überdosierung eine große Gabe von K-Vitaminen ein. Wichtig für deine Beratung: Die Wirkung von Cumarin-Derivaten setzt erst nach etwa sechs Stunden ein und erreicht ihren Höhepunkt nach ein bis zwei Tagen. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass das Abklingen ebenfalls eine längere Zeitspanne benötigt.

Eine Person, der eine Operation (oder eine Zahnbehandlung) bevorsteht, sollte unbedingt mit ihrem Hausarzt bzw. ihrer Hausärztin darüber sprechen, ob das kurzzeitige Absetzen der Medikamente und ein anderes Antikoagulans möglich ist. Zudem muss unter der Therapie mit Cumarin-Derivaten der sogenannte „Quick-Wert“ ärztlich kontrolliert werden. Er gibt Auskunft über die Gerinnungsfähigkeit des Blutes.

Die neueren Antikoagulanzien wirken sich direkt auf die Gerinnungsfaktoren aus und haben daher keine derart lange Latenzzeit wie die Cumarin-Derivate. Dabigatran hemmt das wichtigste Enzym der Blutgerinnung, nämlich das Thrombin, das den letzten Schritt der Gerinnungskaskade einleitet. Es werden keine Fibrinfäden ausgebildet, an die die Thrombozyten andocken können. Rivaroxaban hemmt wie Apixaban den Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktor Xa, der für die Aufspaltung von Prothrombin zu Thrombin mitverantwortlich ist.

Thrombozytenaggregationshemmer (TAH)

TAH hemmen die Prostaglandinsynthese: Sie reduzieren das Zusammenballen der Blutplättchen und damit das Ablagern von Thromben an den Gefäßinnenwänden. Es zählen drei Gruppen zu den TAH:

  • Acetylsalicylsäure (Aspirin, Bayer; Generika)
  • ADP-Rezeptorblocker mit Ticlopidin (Tyklid, Sanofi-Aventis; Generika), Clopidogrel (Plavix, Sanofi-Aventis; Generika), Prasugrel (Efient, Daiichi Sankyo; Generika) und Ticagrelor (Brilique, Astrazeneca)
  • Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Abciximab, Eptifibatid und Tirofiban (die keine besonders relevante Rolle im Apothekenalltag spielen).

Die Acetylsalicylsäure (ASS) wirkt entzündungshemmend, schmerzlindernd und hemmt die Blutplättchenaggregation, weil sie die Cyclooxygenasen (COX-1 und bei höherer Dosierung auch COX-2) irreversibel hemmt. COX-1 ist für die Bildung von Thromboxan in den Thrombozyten verantwortlich, das für die Blutgerinnung benötigt wird. Bereits niedrige Dosen ASS genügen für eine Hemmung, ohne die Prostaglandinsynthese im Körper zu beeinträchtigen. Der Wirkstoff kommt vor allem für die Primärprophylaxe bei koronarer Herzkrankheit, das akute Koronarsyndrom mit instabiler Angina pectoris, bei Thrombophlebitis und akutem Myokardinfarkt sowie als Reinfarktprophylaxe zum Einsatz.

ADP-Rezeptorblocker blockieren die Bindung von Adenosindiphosphat (ADP) an den Rezeptor auf der Thrombozyten-Oberfläche. Es folgt nicht nur eine Hemmung der Aggregation, sondern auch der Freisetzung der Plättcheninhaltsstoffe und der Bildung von Thromboxanen.

Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten wirken, indem sie durch die Rezeptorblockade das Glykoprotein-IIb/IIIa unschädlich machen. Wahrscheinlich bindet es nach dem Andocken an seinen Rezeptor Fibrinogen, was dazu führt, dass Fibrinfäden gebildet werden. Aus diesen Fäden und den zellulären Blutelementen entstehen die gefährlichen Thromben. Auch der Von-Willebrand-Faktor, der im Plasma spontan lange Ketten bildet, wird durch die Rezeptorblockade gehemmt.

Fibrinolytika (Thrombolytika)

Fibrinolytika verhindern nicht die Gerinnung, sondern können bereits gebildete Gerinnsel auflösen. Sie dienen daher nicht der Prophylaxe, sondern der Therapie. Je früher sie bei einer Thrombenbildung zum Einsatz kommen, desto besser das Resultat. Es handelt sich meistens um Enzyme, die bereits gebildete Fibrinnetze zerfallen lassen. Sie kommen in der Apotheke nicht zum Einsatz, sondern werden ärztlich injiziert. Daher wirst du bei diesen Antikoagulanzien sehr selten beratend tätig sein.

Heparine

Heparin bewirkt, dass das in der Leber gebildete Protein Antithrombin verschiedene Faktoren innerhalb des Gerinnungssystems (Xa, Thrombin und IIa) gehemmt oder inaktiviert wird. Deshalb wird es auch Heparin-Kofaktor-I genannt. Es wird sowohl für die Therapie als auch für die Prophylaxe eingesetzt. Wenn es niedrig dosiert wird, kann es im Gegensatz zu anderen Antikoagulanzien direkt postoperativ per Infusion genutzt werden.

In der Apotheke ist vor allem die subkutane Injektion niedermolekularer Heparine wie Certoparin-Natrium (Mono-Embolex, Mylan Healthcare), Dalteparin-Natrium (Fragmin, Pfizer Pharma), Enoxaparin-Natrium (Clexane, Sanofi-Aventis) und Nandroparin-Calcium (Fraxiparine, Mylan Healthcare) oder dem synthetischen Heparin-Analogon Fondaparinux-Natrium (Arixtra, Mylan Healthcare) bekannt. Bei der Beratung solltest du erklären, wie genau injiziert werden muss:

  1. Hände waschen
  2. Stelle auf der rechten oder der linken Bauchseite – in mindestens fünf Zentimeter Entfernung vom Bauchnabel – auswählen
  3. Einstichstelle mit Wasser und Seife oder einem Alkoholtupfer reinigen
  4. Entspannt hinsetzen oder hinlegen
  5. Sicherheitskappe von der Nadel abziehen; falls sich ein Tropfen auf der Nadelspitze bildet, nicht abstreifen, nur abschütteln
  6. Luftblase in der Fertigspritze nicht entfernen, sie ist ungefährlich
  7. Hautfalte an der gereinigten Stelle zwischen Daumen und Zeigefinger bilden
  8. Thrombosespritze senkrecht im 90-Grad-Winkel in die Einstichstelle am Bauch führen
  9. Spritzenstempel vorsichtig und vollständig nach unten drücken, dabei die Hautfalte weiter halten
  10. Langsam bis fünf zählen, erst dann die Nadel langsam herausziehen
Foto: istick/humonia

Hirudine

Hirudin-Präparate inaktivieren ebenfalls das Thrombin, werden aber vor allem äußerlich angewandt, um Blutergüsse aufzulösen (Hirudoid, Stada Consumer Health) und Narben sowie eine Thrombophlebitis (Venenentzündung) oder oberflächliche Thrombosen zu behandeln. Hirudin wird aus Blutegeln (Hirudo medicinalis) isoliert. Es inaktiviert verschiedene Gerinnungsfaktoren und verhindert die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin. Heparin-Natrium (Thrombareduct, Sandoz) kann als Salbe oder Gel aufgetragen werden und für die gleichen Zwecke verwendet werden.

Nebenwirkungen von Antikoagulanzien

Die Hauptwirkung der Antikoagulanzien erklärt gleichzeitig ihre Nebenwirkungen. Indem das Blut fließfähiger bleibt, können Blutungen entstehen, die sich nur schwer wieder stillen lassen. Ebenso sind Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit oder Durchfälle Nebenwirkungen von TAH und Cumarin-Derivaten, die auch von Schwangeren oder Stillenden nicht eingenommen werden dürfen. Bei Schwangeren wird daher auf die Injektion von Heparin-Natrium gesetzt, das aufgrund seiner hohen Molmasse die Plazentaschranke nicht überschreiten kann.

Eine typische Wechselwirkung vor allem von TAH – aber auch aller genannten Antikoagulanzien – ist das erhöhte Risiko für Blutungen, wenn sie mit Arzneistoffen kombiniert werden, die ebenfalls in die Hämostase eingreifen können. Andere Antikoagulanzien, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder verschiedene Antidepressiva zählen dazu.

Beratungstipps

In der Selbstmedikation musst du beachten, dass Johanniskraut die Wirkung von Cumarin-Derivaten abschwächen und Ginkgo oder Vitamin E in hoher Dosierung sie verstärken kann. Hier sollte ein Arzt bzw. eine Ärztin entscheiden, ob die Patient:innen sie einnehmen dürfen. Eine Abschwächung von Heparin-Präparaten erfolgt bei gleichzeitiger Einnahme von Digitalisglykosiden und Tetracyclinen. Im OTC-Bereich sind hoch dosiertes Vitamin C und H1- Antihistaminika zu beachten, die ihre Wirkung ebenfalls abschwächen.

Bei der Einnahme von TAH und NSAR kann es zu verstärkten Blutungen besonders im Magen-Darmtrakt kommen. Vermutlich addieren sich mehrere Faktoren – beispielsweise haben NSAR eine hemmende Wirkung auf die schleimhautprotektiven Effekte im gastrointestinalen Bereich und lösen auch eine Thrombozytenaggregationshemmung aus. Wenn du in diesem Fall ein Schmerzmittel empfehlen sollst, wähle zunächst Paracetamol.

Patient:innen, die Phenprocoumon oder Warfarin einnehmen, leiden häufiger unter Wirbel- oder Rippenfrakturen als der Bevölkerungsdurchschnitt. Sie sollen vermutlich Vitamin-K hemmen, das auch für die Synthese von Osteocalcin benötigt wird und für die Knochenmineralisation sowie damit einhergehende Knochendichte essenziell ist.

Hohe Mengen Vitamin K (über 150ug täglich) würden die Therapie jedoch beeinträchtigen. Eine Supplementierung bis zu 100ug wird – nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt bzw. der behandelnden Ärztin – als sicher angesehen. Bei dauerhafter Einnahme von ASS kann sowohl der Vitamin-B12- als auch der Eisen- und Folsäurespiegel herabgesetzt sein. Frage deine Kund:innen daher, ob sie unter Müdigkeit, depressiven Stimmungen, Antriebsschwäche oder Magenproblemen leiden. Möglicherweise kannst du ihnen durch eine Zusatzempfehlung wieder etwas mehr Lebensqualität schenken.

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